Церебрально-органические знаки

У 56% детей был низкий вес при рождении (меньше 3000 г и меньше), у 23%-задержка общего физического развития, у 11% -гипотрофические стигмы.

Имелась выраженная связь ухудшения физического и психического состояния: усиление двигательных стереоти­пии; временный регресс приобретенных навыков; тревож­ность, страхи при и после даже легкой инфекции, при запо­рах. В 10% наблюдений первые признаки РДА возникли на втором году жизни именно после перенесенного сомати­ческого заболевания.

Клинико-психологические варианты РДА у детей раннего возраста

Выше подробно приведена симптоматика различных проявлений психического дизонтогенеза у аутичных детей 1-2 лет жизни.

Как видно из представленных цифровых данных, каж­дое из этих проявлений за исключением самого аутизма как выраженной трудности контактов встречается далеко не у всех детей. В каждом отдельном случае имеется со­четание тех или других, признаков.

Конечно, нельзя сказать, что в раннем возрасте сочета­ние этих признаков уже может указать на тот или иной вариант РДА, достаточно четко выступающий у более старших аутичных детей (в возрасте 3-6 лет). И тем не менее ретроспективный анализ историй болезни развития более старших аутичных детей у многих из них поз­волил обнаружить уже в раннем возрасте определенную иерархию признаков, очерчивающих тенденцию к форми­рованию того или иного варианта аутистического дизон­тогенеза.

Вычленение этих признаков важно для адекватной медикаментозной терапии, прогноза развития ребенка, но в наибольшей степени - для разработки и применения дифференцированных методов психолого-педагогической коррекции, создания системы профилактики тех или иных «предвидимых» нарушений онтогенеза.

Каковы эти признаки?

У ряда аутичных детей уже в первые годы жизни мож­но было обнаружить ряд особенностей I группы РДА, указывающих на их наибольшую отрешенность от окру­жающего.

Именно эти дети очень рано обращают на себя внима­ние неподвижным, застывшим взглядом, характерным вы­ражением глубокого покоя («лицо принца»), отсутствием ответа на улыбку матери. Если этот взгляд скользит, то трудно определить объект его внимания, если сосредото­чен - то часто на пятнах, солнечных бликах, рисунке обоев, свече, горящей лампе. Ребенок как бы заворожен этим созерцанием. Резкое воздействие извне может выз­вать короткую гримасу, слабый вскрик неудовольствия, после которого вновь возвращается состояние отрешеннос­ти. Он не проявляет чувства голода, холода, ощущения дискомфорта на мокрые пеленки, реакции на боль, нет активного выражения желаний либо недовольства, нет приспособительной позы при взятии на руки («висит, как мешочек»). Такие дети не требуют внимания родителей, не реагируют на их уход, не замечают других людей, де­тей, глядя как бы «сквозь» них. Чаще они мутичны, не отзываются на оклик, не поворачиваются на обращение, поэтому нередко сначала подозреваются в глухоте или слепоте. На втором году жизни обращают на себя внима­ние общая аспонтанность, «полевое» поведение с нецеле­направленностью движений, пассивным дрейфом от одного объекта к другому без фиксации внимания на чем-либо. Развитие произвольной деятельности им недоступно. У них не формируются навыки самообслуживания, даже примитивная игра.

Аффективная аутостимуляция носит пассивный харак­тер, осуществляясь в процессе «полевого» поведения: лазанье, карабкание по мебели (при этом обращают внима­ние ловкость и грациозность); не контактируя со взрос­лым, ребенок позволяет ему кружить и подбрасывать себя; характерны ритмичная вокализация, пассивное со­зерцание.

Но по случайным непроизвольным действиям такого отрешенного ребенка можно понять, что он каким-то об­разом запечатлевает то, что находится в его поле зре­ния; часто хорошо ориентируется в пространстве.

У значительной части этих аутичных детей, обнаружи­вающих признаки первого, наиболее тяжелого варианта РДА, описанные грубые нарушения возникают не с само­го начала жизни. До года эти дети, наоборот, производи­ли впечатление «сверхобщительных»: активно искали зри­тельного контакта, были чрезвычайно чувствительны к сен­сорному дискомфорту, перемене обстановки. Часто у них наблюдалось раннее и бурное развитие речи. Резкое; не­редко катастрофическое ухудшение состояния с периодом страхов, распадом речи, деятельности, сначала возбужде­нием, а потом нарастанием аспонтанности возникало в возрасте 1,5-2, лет, обычно после внешней провокации: инфекции, интоксикации, психогении (переезд; разлука с матерью, бабушкой; помещение в ясли, больницу). В этих случаях можно говорить о регрессивном варианте аутистического дизонтогенеза, обусловленном шизофре­нией.

Аутичные дети первых двух лет жизни, в особеннос­тях раннего психического развития которых можно уви­деть признаки формирования II группы РДА с явле­ниями негативистического отвержения окружающего, ис­ходно более активны. У них есть примитивный избира­тельный контакт со средой, реакции на, холод, голод, боль, переживания удовольствия и неудовольствия. Страхи ок­ружающего у них сильнее, чем у других аутичных детей. Очевидно, в определенной мере именно поэтому у них очень выражены напряженная защитная симбиотическая связь с матерью, «феномен тождества» - резкое противо­стояние перемене обстановки, взрывы аффекта при малей­ших попытках изменения стереотипных условий их сущест­вования, однообразие игры, часто с привлечением неигро­вых предметов. Именно им наиболее свойственны разно­образные сенсорные, речевые стереотипии, заглушающие страхи и постоянное чувство дискомфорта. Раннее погру­жение в стереотипные формы аутостимуляции прояв­ляется в длительном безостановочном раскачивании, само раздражении зрения и слуха, трясении тряпочек, веревочек, закручивании шнуров. В речи это склонность к скандиро­ванию, часто в ритме стиха, эхолалиям, однотипным штам­пам - командам, комментирующей фразе.

Нарушение сложившихся стереотипов приводит к уси­лению страхов, протесту, плачу. В самом раннем возрасте именно у этих детей чаще наблюдаются проблемы со сном (длительность засыпания, частые пробуждения, вынужда­ющие к долгому укачиванию), кормлением (трудности взятия груди, вялость сосания, срыгивания, сложности прикорма, особая избирательность в еде).

Эти дети большей частью двигательно возбуждены, но движения их скованны, угловаты, резки и манерны. Имен­но им нередко свойственны ходьба на цыпочках, однотип­ные двигательные разряды с прыжками, машущими дви­жениями рук. В состоянии страха им свойственны импуль­сивные действия с защитными разрядами агрессии либо паническим бегством без учета опасности.

Дети этой группы нередко ошибочно диагностируются как умственно отсталые. Этому способствует и задержка развития навыков самообслуживания. Формированию на­выков опрятности часто препятствует страх горшка.

Каковы ранние признаки, позволяющие предположить формирование III группы РДА?

В этих случаях и в раннем возрасте у ряда детей уже можно обнаружить тенденцию к замещению реального мира особыми аутостимуляторными образованиями, свя­занными с .расторможением влечений, переводом страха в агрессию; захваченность страшными, непонятными окру­жающим впечатлениями (вышеописанные бредоподобные страхи дырок, открытых дверей, «всего черного», «белого», «круглого» и т. д.) и изживание их в необычных интересах и агрессивных фантазиях.

Повышенная потребность в насыщении сферы влечений проявляется и в сенсорной жажде: влечении к ярким предметам, пестрой одежде матери, облизыванию, обню­хиванию, извращенному стремлению к грязи, гнили, плохим запахам.

Агрессия может легко возникать и сама по себе, не­редко как способ обратить на себя внимание, сделать на­зло. Импульсивность может быть обусловлена и неодоли­мым влечением к объекту. Если аутичный ребенок с приз­наками II группы РДА в страхе импульсивно убегает от объекта опасности, то здесь импульсивное движение на­правлено к объекту влечения, риска. Эти дети могут рано узнавать мать, но быть индифферентными, «холодными» по отношению к ней и другим близким, обнаруживать нелюбовь к ласке, враждебность к чужим, агрессивность при общении матери с этими людьми. Их поведение по отношению к другим детям также может быть агрессив­ным: они могут хватать их за волосы, лицо.

Эти дети лучше ориентируются в окружающем, часто проявляя достаточную наблюдательность, легче адапти­руются к быту, без больших затруднений осваивают ка­выки самообслуживания, более гибки к переменам.

Они обладают неплохой моторикой, меньшей манер­ностью движений, чем аутичные дети других групп. У них может накапливаться запас знаний в неожиданных обла­стях, чаще отражающих патологию влечений.

Речь их нередко развивается с опережением. .К полу­тора годам такой ребенок может, пользуясь развернутой фразой, свободно выражать свои желания, фантазии, ма­нипулировать необычными оборотами, сложными неологиз­мами, аффективным вербальным нажимом. Он может ка­заться «сверхобщительным», но его развернутая речь представляет монолог. К истинному речевому взаимодей­ствию, диалогу такой ребенок неспособен.

Вегетативно-инстинктивную сферу таких детей на пер­вом году жизни характеризует гипервозбудимость, часто отмечается мышечный гипертонус. Не принимая адекват­ной позы готовности при взятии на руки, такой ребенок напряжен, «как столбик». Соматически эти дети более крепки, реже болеют.

Наличие IV группы РДА у детей первых двух лет жизни можно предположить по доминированию в их пси­хическом облике черт сверхтормозимости, крайней робо­сти, боязливости, сверхосторожности.

Такой ребенок не защищен от чрезмерного, ранящего его внешнего мира ни броней отрешенности, ни негативистическим его отвержением и заглушением стереотипиями, ни гиперкомпенсаторной экспансией с агрессией и други­ми влечениями.

Несмотря на аутистическую болезненность контактов с миром, он ищет эмоционального укрытия и аффективного заряжения у близких и пытается строить правильные формы поведения.

Но чрезвычайная ранимость, очень слабая активность в контактах способствуют формированию патологической зависимости от близких, постоянной нужды в побуждении, тонизировании, одобрении и защите. Такие дети очень рано начинают узнавать мать, но, радуясь ее присутствию, сами контакт не вызывают, наоборот, быстро пресыщаясь, дозируют его. Предпочитая быть в присутствии близких, они не дают им вмешиваться в свою игру, не подражают, плохо переносят ласку. Именно эти дети чувствуют эмо­циональное состояние близких. Оно влияет на их настрое­ние и поведение гораздо больше, чем у аутичных детей других групп. Особенно чувствительны они к отрицатель­ному отношению взрослых, резкой форме замечания. В присутствии чужих их робость, тормозимость усилива­ются. Им свойственно избегание яркого, контрастного.

Страх на изменение стереотипа также проявляется в нарастании тормозимости, уходе от контактов.

Двигательные стереотипии выражены нерезко, прояв­ляются реже обычно в состоянии явного дискомфорта.

Здесь иной регистр ранних сверхценных интересов и предпочтений: природа, нежная музыка, мелодичные сти­хи, слушание чтения, интерес к знаку. Игра обычно тихая, малоподвижная. Фантазии обнаруживают стремление к уходу от нагрузок бурного окружающего мира (например, как указывалось, превращение в маленькое доброе, опе­каемое животное - зайчика, цыпленка и т. д.).

Речь обращает внимание тихим голосом, частой замед­ленностью, малой модулированностью, нередко невнят­ностью. Она долго может иметь комментирующий характер, содержать отставленные эхолалии, неологизмы, но эти особенности выражены меньше, чем при II группе РДА. Гиперсензитивность обнаруживается и в лучшей реакции на шепотную речь, страхах буквального смысла выраже­ний.

Повышенная тормозимость определяет и моторный облик: скованность, заторможенность, неуверенность дви­жений. Для вегетативной сферы характерны вялость, сла­бость реакции на физический дискомфорт. Неустойчивость витальных функций, колебания настроения связаны и с метеолабильностью. Характерен слабый мышечный тонус (поза «мешочка» при взятии на руки). Довольно типичны хрупкость, астеничность телосложения, склонность к сома­тическим заболеваниям, частым простудам, аллергии. Вялость, пассивность такого ребенка нередко способствуют ошибочной диагностике умственной отсталости или тяже­лой задержки психического развития.

Таковы признаки, позволяющие в раннем аутистическом дизонтогенезе предположить возможность формиро­вания той или иной из четырех описанных групп РДА.

Следует отметить, что не всегда они выражены столь определенно и четко доминируют в психическом облике ребенка.

Кроме того, нет фатальности в принадлежности аутистической симптоматики к той или иной группе. Выше ука­зывалось, что длительное наблюдение нередко обнаружи­вает благоприятную динамику - движение от вариантов более тяжелого течения к более легким. Это может про­исходить спонтанно, но чаще наблюдается под влиянием длительной клинико-психолого-педагогической коррекции. В других случаях при провоцирующих вредоносных фак­торах (инфекция, интоксикация, приступ шизофреническо­го процесса, психогения, отсутствие поддерживающей те­рапии и психолого-педагогической коррекции, явления пси­хической депривации) имеется, наоборот, неблагоприятная динамика - регресс к более тяжелым вариантам аутистического дизонтогенеза.


Прочитайте также: